【摘要】分析了1例肠内营养不良事件的原因，总结了改进措施。原因主要包括缺乏肠内营养输注相关规章制度、操作流程，肠内营养袋、肠内营养管道标识不明显，安全意识缺乏，继续教育培训力度不够以及人为原因。改进措施主要包括科学管理，进行系统流程改进；建立醒目的标识；加强安全意识教育，规范进行肠内营养操作；开展营养支持治疗专业知识的继续教育，加强护士的专业知识培训；建立良好的工作氛围，鼓励护士在工作中相互提醒、相互督促等。认为通过查找此次不良事件发生的制度、关键环节、人员等各方面的原因并积极予以改进，使营养支持治疗更安全，可以预防此类不良事件的再发生。
【关键词】
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